【未成年同意書について】
未成年の方が受診される場合には必ず法定代理人（親権者または未成年後見人）の同意が必要です。下記の同意書を記入しご持参ください。
また、高校生以下または18歳未満の方が受診される場合、親権者様の同伴が必要となります。親権者様へ確認の上、ご予約ください。（朝9時～夜21時受付）
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【個人情報の取扱いについて】
本フォームからお客様が記入・登録された個人情報は、資料送付・電子メール送信・電話連絡などの目的で利用・保管し、第三者に開示・提供することはありません。
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